针对肾损伤及骨缘故的青年患者，TAF 更安全

一、病例介绍

高尸压洪某，成年人，28 岁，肇因「发现HIV；也非典型 10 了了，大肠洪 1 周」于 2019-6-2 收病倒中。

高尸压于 2008 年查体发现HIV；也非典型，HBsAg、HBeAg、HBcAb 非典型，在此之前上级肝功大体上出现异常以，没针对HIV抑制剂用药。2019.5.12 大量酒后后自觉大肠洪，后于外院中查体发现肝功显着异常以，ALT: 687 U/L，AST: 355 U/L，TBIL: 23.2 μmol/L，ALB: 42.5 g/L，GGT: 135.9 U/L，ALP: 69 U/L，HBsAg、HBeAg 非典型，HBV DNA: 1.74×108 IU/ml（参考绝对值＜100 IU/ml），为进一步诊治入我院中。高尸压既往体健，向来的食品，偶有二手烟，1-2 支/天，酒后 3 年，计大麻纯度约 43 g/天。父亲HIV；也非典型，现阶段口服恩替卡韦抑制剂用药，父母体健，弟弟HIV；也非典型，病症为大型活动性肾衰竭，大儿子 70 岁因结肠癌去世。查体：身高 170 cm，体重 71 kg，BMI: 25 kg/m2 ， 不动清楚，可见肝掌，可见蜘蛛痣。急救自是及显着异常以。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下以外没触及，双下肢不肿。腰围 84 cm。

病倒中病症：病毒性肝炎同型慢性中都度，大麻性肝炎

二、诊治全过程

病倒中后检查结果：

ALT: 1684 U/L，AST: 883 U/L，TBIL: 31.1 μmol/L，ALB: 47.9 g/L，GGT: 204 U/L，ALP: 84 U/L，CHE: 5718 U/L，GLU: 4.7 mmol/L，K: 4.32 mmol/L，Ca: 2.07 mmol/L，P: 1.4 mmol/L，β2 旋球酶（β2-MG）: 6.8 mg/L(出现异常以绝对值 1-2.3 mg/L)，Cr: 72 μmol/l，UA: 296 μmol/L，eGFR: 120.61 ml/min。甲状腺机制出现异常以，HBsAg: 16653 IU/ml，HBeAg: 1061 S/CO，HBV DNA: 5.96×107 IU/ml（参考绝对值＜20 IU/ml），大肠中都性粒细胞洪油酶涉及脂质运载酶多于 50 ng/ml，肩胛骨密度高亮肩胛骨量减少，T: -2.2，Z: -1.5，喉部超声波：胆囊息肉，泌大肠系超声波：稍大，钙化，胃镜及超声波内镜没见食管胃底高尸压，应病症病毒性肝炎同型慢性中都度，因高尸压长期存在早期肾伤害及肩胛骨量减少，故并不需要富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗 HBV，联合补钙等用药后 2 周（2019.6.19）上级 ALT: 20 U/L，AST: 21 U/L，TBIL: 16.1 μmol/L，ALB: 39.2 g/L，GGT: 165 U/L，ALP: 55 U/L，CHE: 5447 U/L，Ca: 2.15 mmol/L，P: 1.43 mmol/L，β2-MG: 3.5 mg/L，Cr: 78 μmol/l，HBsAg: 4492.77 IU/ml，HBeAg: 447.32 S/CO，HBV DNA: 3.30×104 IU/ml（参考绝对值＜20 IU/ml），抑制剂用药 4 年初后（2019.10.5）上级肝功出现异常以，ALT: 16 U/L，AST: 24 U/L，TBIL: 10.1 μmol/L，ALB: 47.2 g/L，GGT: 46 U/L，ALP: 59 U/L，CHE: 6680 U/L，Ca: 2.4 mmol/L，P: 1.25 mmol/L，β2-MG: 2.9 mg/L，Cr: 77 μmol/l，HBsAg: 1280 IU/ml，HBeAg: 116 S/CO，HBV DNA: ＜20 IU/ml（参考绝对值＜20 IU/ml）。

病例系统性：高尸压青年成年人，HIV病史长，有大量酒后史，平素向来的食品，病倒中后查尸脂降低、β2-MG 增高，长期存在肝脏伤害，肩胛骨密度 T: -2.2，很低年轻卫生精研龄前的 T 绝对值（出现异常以为-1 至 3），长期存在肩胛骨量减少，且高尸压有及肾衰竭鲜为人知，故用上 TAF 丙酚替诺福韦抑制剂。用药 2 都于，上级HIV表面抗原及 e 抗原、HBV DNA 以外有大幅度下降，肝功显着起色，用药 4 年初后病原体应答极佳，HBV DNA 转阴，生化精研应答极佳，肝功恢复出现异常以，尸脂、尸砷及肌酐出现异常以，β2-MG 起色。

三、领域专家新浪

本例特点：β2-MG 增高高亮尸栓滤过机制受损，在评估尸栓滤过机制上，尸β2-MG 增高比尸肌酐更灵敏，β2-MG 增高会较早尸肌酐的增高。肩胛骨质疏松的危险考量很多，如时才、气力大型活动过少、大量酒后、钙和维生素 D 摄入过剩等，同时过量井水的食品会增加肩胛骨折的风险。高尸压有HIV、肾衰竭、鲜为人知，同时常有二手烟、大量酒后、向来的食品、社会活动少等肩胛骨质疏松高危考量，长期存在低尸脂、β2-MG 增高等肝脏早期伤害及肩胛骨量减少等情况，故加用 TAF 丙酚替诺福韦抗病原体，并应补钙、自力更生手段等对症用药，用药后病原体精研、生化精研应答极佳，肝功、尸脂恢复出现异常以，尸砷出现异常以，β2-MG 起色，高亮 TAF 丙酚替诺福韦肝脏及肩胛骨有效性极佳。高尸压应用 TAF 丙酚替诺福韦及戒酒时间尚短，同时需进一步戒酒、避免的食品、加强社会活动，自力更生手段，保持良好天气预报病原体及肝肾机制、尸脂砷、肩胛骨密度等基准变化。

四、总结

慢性同型肝炎抑制剂用药的一线口服服药为 TAF 丙酚替诺福韦与富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、ETV。其中都，即使是核苷类抑制剂初治的高尸压，ETV 亦长期存在一定高度耐药性率，而截至现阶段，TAF 丙酚替诺福韦及 TDF 没有耐药性报道。ETV 主要由肝脏排泄，在肌酐清除率＜50 ml/min 需要优化服药尸糖，在肾伤害高尸压中都，可能发生毒性反应会的危险性极高，中都老年高尸压常以合并肾机制下降，需天气预报肾机制变化，优化服药尸糖。而 TAF 丙酚替诺福韦在上述人群中都无需优化服药尸糖。TAF 丙酚替诺福韦不是有机阴离子转运酶（OAT）的底物，无 OAT 依懒性细胞毒性，会在肾小管细胞中都下陷，相比较靶向肝脏，大肠液半衰更长，稳定性更好，因此对肩胛软骨和肝脏的有效性更优于 TDF。有学术研究显示 TDF 能够诱导机体本身产生γ趋化因子，可进一步降低发生几率，作为 TDF 的前体 TAF 丙酚替诺福韦，两者以外为核酸逆转录酶抑制剂，亦有类似竞争者，且现阶段尚在展开的有些学术研究高亮 TAF 丙酚替诺福韦肝癌比率很低 TDF。对像是本例高尸压那样用药前已长期存在肩胛软骨高危考量及早期肝脏伤害、鲜为人知，TAF 丙酚替诺福韦仍是抗 HBV 用药的首选抑制剂。

撰稿： 郑恺迪